Левитэ Е.М.

Значение информации о дыхании и газообмене во время общей анестезии

Нужно думать, что "сенсорная" или "субъективная" фаза развития анестезиологии заканчивается. Мы имеем в виду время, когда анестезиолог "добывал" информацию о больном и работе наркозного аппарата исключительно с помощью своих органов чувств, а объективные сведения ограничивались лишь артериальным давлением и частотой пульса.
Уже сейчас для многих клиник доступен минимальный набор источников информации и мониторирование во время операции.
На наш взгляд есть необходимость обсуждать как оптимальный состав набора, формирующего "рабочее место анестезиолога" , так и объем и использование информации во время наркоза. В данном сообщении речь пойдет только о той части "места анестезиолога" , которая относится к аппаратуре для исследования параметров внешнего дыхания и газообмена больного.

Практика показывает, что для снижения риска хирургического лечения под общим обезболиванием, работу анестезиолога должны сопровождать приборы, гарантирующие точность выдачи команд наркозному аппарату и респиратору и фиксирующие динамику показателей газообмена. Список сведений, нужных анестезиологу конкретен: объемы вентиляции легких (ДО, МОД), давление в дыхательных путях, концентрации кислорода, закиси азота, летучих анестетиков на вдохе и выдохе, концентрация углекислого газа в течение дыхательного цикла, в том числе и в конце выдоха, данные о насыщении кислородом гемоглобина крови.
Перечисленные сведения должны поступать в мониторном режиме с применением предпочтительно неинвазивных методик. Дискретно может быть использована информация о КЩС и газах артериальной крови.
Этот перечень мы считаем достаточным для больных, оперируемых в клинике общей хирургии.
Необходимо отметить, что излишняя информация также нежелательна во время наркоза, как и ее недостаток, поскольку невостребованные сведения дискредитируют идею необходимости мониторирования и приводят к формальному отношению как к информации, так и к ее интерпретации.

Попытаемся обосновать правильность своей точки зрения, рассмотрев три группы приборов: волюметры, пульсоксиметры и капнометры.

Волюметрия

Из тех моделей волюметров, которые имеютя в настоящее время в продаже, механических и электронных, следует предпочесть последние. Они более точны, создают меньшее сопротивление потоку газа, дают готовые величины дыхательного объема, минутного дыхания после каждого входа, показывает частоту дыхательных экскурсий в минуту. Положительным качеством электронного волюметра нужно считать его портативность и малый вес измерительного блока, что позволяет производить измерения потока газа в любом месте дыхательного контура. Элементы прибора, находящиеся в непосредственном контакте с газом обязаны легко стерилизоваться. Волюметры должны хорошо адаптироваться к любому респиратору.

Кроме указанной функции – контроля работы респиратора, волюметр имеет еще целый ряд полезных применений. Он может использоваться в качестве простейшего спирометра для измерения объемов внешнего дыхания перед операцией (во время предварительного осмотра анестезиологом и на операционном столе). Это измерение дает представление не только о состоянии легких больного, но является ориентиром для определения режима вентиляции при ИВЛ. Предварительное измерение ДО дает уверенность в правильности получаемой во время наркоза информации с помощью того же волюметра при расхождении его данных с установленными значениями респиратора.

Предоперационное измерение ДО и МОД облегчает оценку адекватности самостоятельного дыхания после прекращения ИВЛ. Кроме того, послеоперационные измерения ДО и МОД позволяют дифференцировать причину возможной гипоксемии по данным пульсоксиметра. Если нет гиповентиляции, то можно говорить о гипоксемии, как следствие паренхиматозной (шунт), а не вентиляционной дыхательной недостаточности. Это, в свою очередь, определяет способы коррекции нарушений газообмена: либо вспомогательное дыхание при вентиляционной недостаточности, либо простое увеличение FiO₂ вдыхаемой газовой смеси при паренхиматозной дыхательной недостаточности.

Показания волюметра абсолютно необходимы при определении уровня обмена больного (определение количества поглощенного кислорода или выделенной углекислоты), а также показателей центральной гемодинамики по принципу Фика. Данные волюметра лежат в основе определения эластических свойств легких больного и их динамики.
Динамика эластических свойств легких является важным показателем, который характеризует не только исходное состояние легких, но и влияние различных манипуляций во время операции: положения на операционном столе, пневмоперитонеум при эндоскопической хирургии и других.

Очень важным преимуществом электронного волюметра перед механическим является возможность подачи прибором тревожных сигналов при прекращении вентиляции легких или снижении объема до определенного врачом уровня. Это гарантирует от несвоевременности устранения неполадок в респираторе и разгерметизации магистрали дыхания. Таким образом предотвращается одно из самых частых и опасных анестезиологических осложнений.

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметр вносит изменения и в ведение посленаркозного периода. Практика использования пульсоксиметра показала, что у большинства больных период перехода от ИВЛ смесью с повышенным содержанием кислорода к самостоятельному дыханию воздухом часто сопровождается гипоксемией. Чаще подобное осложнение наблюдается после полостных операций. Насыщение гемоглобина кислородом может при этом снизится до 80% и ниже. Такая гипоксемия еще не сопровождается цианозом и поэтому без объективного контроля за уровнем насыщения кислородом гемоглобина такие больные расценивались как благополучные и, если глубина вдоха больного удовлетворяла анестезиолога, такой больной мог быть переведен из операционной в палату клинического отделения, где, как правило, ингаляции кислорода не получал. Таким образом, создавалась база для развития осложнений, связанных с гипоксемией.
Пульсоксиметр дает возможность исключить такую практику. Для этого при адекватном дыхательном объеме нужно обеспечить больного ингаляцией кислородом как во время транспортировки в палату, так и в палате. Длительность такого обогащения кислородом воздуха должна составлять 20--40 минут и контролироваться пульсоксиметром.
На протяжении операции и обезболивания данные пульсоксиметра позволяют поддерживать необходимый уровень HbO₂ за счет выбора FiO₂ и объема минутной вентиляции легких. Но снижение этих параметров не является главной причиной гипоксемии, чаще она развивается при нарушении вентиляционно-перфузионных отношений в легких, например, при неправильном стоянии интубационной трубки в дыхательных путях больного или при развитии обтурационных процессов.

К сожалению, пульсоксиметр имеет определенные ограничения в использовании. Мы имеем ввиду периоды нарушения периферического кровообращения, которые имеют место при недостаточном обезболивании, при снижении температуры тела больного, при неадекватном кровозамещении (коррекции гиповолемии) и при гипервентиляции. Все эти факторы приводят к вазоспазму, уменьшению периферического кровотока и снижению амплитуды пульсовой волны, регистрируемой пульсоксиметром. В этих условиях показания прибора о насыщении гемоглобина кислородом могут быть неверными. Особенно обидно, что именно в такие моменты крайне нужна точная информация о HbO₂.
Выход здесь пока только один: восстановить периферическое кровообращение, устранив причину вазоспазма. Чаще всего приходится заботиться об устранении гиповолемии и поддержании адекватного обезболивания. Если терапия выбрана верно, амплитуда пульсовой волны увеличится, а показания прибора станут более надежными. Таким образом, пульсоксиметр дает сведения не только о HBO₂, но и позволяет корригировать нарушения периферического кровотока.

Капнометрия

Капнометрия является лучшим и, по-видимому, единственным средством против произвольного толкования термина "умеренная гипервентиляция". Чаще всего речь идет о предотвращении выраженной гипервентиляции и дыхательного алкалоза, хотя в ряде случаев стандартное назначение МОД в пределах 10--12 л/мин без контроля за FetCO₂ может привести и к выраженной гиповентиляции. Такое осложнение может иметь место у больных с повышенным обменом (перитонит, кишечная непроходимость и прочее), где для нормального газообмена требуется 15 и более литров в минуту. Таким образом, только капнометрия может уберечь больного от гипер- и гиповентиляции во время наркоза.

Все нарушения в подборе объемов вентиляции легких чреваты серьезными осложнениями. Гипервентиляция сопровождается газовым алкалозом, гипоксией мозга, периферическим вазоспазмом и даже судорогами. Гиповентиляция, соответственно -- гиперкапнией и гипоксемией со всеми вытекающими отсюда последствиями. Применение капнометрии резко снижает операционный риск.
Одним из наиболее частых следствий гипервентиляции при ИВЛ является длительное апноэ и замедленный выход из наркоза. Без капнометра бывает трудно определить причину апноэ: недостаточная декураризация, передозировка наркотических аналгетиков либо дыхательный алкалоз.
Данные капнометрии позволяют не только поставить диагноз, но и предотвратить гипокапнию при проведении ИВЛ. Это, в свою очередь, дает возможность исключить излишнюю длительность периода восстановления самостоятельного дыхания после ИВЛ. Вместе с этим, капнометрия наряду с пульсоксиметрией служит важным подспорьем при решении вопроса об адекватности самостоятельного дыхания и о выборе времени для безопасной экстубации больного.

Выше мы говорили о послеоперационной гипоксемии. Данные капнометра помогают установить природу этого осложнения в каждом конкретном случае. Если наряду со снижением показаний пульсоксиметра при переходе к самостоятельному дыханию, имеет место нарастание концентрации CO₂ в конце выдоха -- налицо вентиляционная дыхательная недостаточность. Терапия должна состоять из вспомогательного дыхания и мер, направленных на увеличение дыхательного объема и МОД (декураризация или ввод антагонистов опиатов). Если же гипоксемия сопровождается нормальным или сниженным уровнем FetCO₂, можно смело говорить о паренхиматозной дыхательной недостаточности и корригировать низкий уровень HbO₂ повышением FiO₂ в дыхательной смеси.

Уникален информационный вклад капнометрии при проведении наружного массажа сердца в комплексе реанимационных мероприятий. В этой ситуации концентрация CO₂ в выдыхаемом воздухе является мерой эффективности массажа сердца. Чем выше эта концентрация, тем больше углекислого газа приносит кровь в малый круг кровообращения и тем больше объем этой крови и, соответственно, тем эффективнее массаж сердца и благоприятнее прогноз реанимации.

Надобность капнометрии не исчезает и после экстубации больного, и в этот период серьезно говорить об адекватности дыхания можно только при мониторном наблюдении за динамикой FetCO₂. Такой мониторинг не только предотвращает гипоксемию, но и является лучшим критерием оценки степени пробуждения больного и качества послеоперационного обезболивания.

Информационные возможности капнометрии далеко не ограничиваются перечисленными тестами. Данные постоянного наблюдения за динамикой концентрации CO₂ в выдыхаемом газе позволяют определить эффективность легочной вентиляции, объем мертвого альвеолярного пространства, показатели центральной гемодинамики. Именно поэтому капнометрия и претендует на положение самой информативной методики среди исследований внешнего дыхания и газообмена.